Achtung Mehrkosten: Festbetragsaussetzung beendet
Drei Monate sind um – die befristete Aussetzung der Festbeträge für beispielsweise Fertigarzneimittel für Kinder wie Ibuprofen- und Paracetamol-haltige Fiebersäfte und -zäpfen sowie Antibiotika ist beendet. Somit werden nach dem Ende der Festbetragsaussetzung auch wieder Mehrkosten fällig.
Das Aussetzen der Festbeträge sollte Lieferengpässen entgegenwirken und galt von Februar bis Ende April. Die Kassen haben die Kosten bis zum 1,5-fachen der aktuell bestehenden Festbeträge übernommen – und auch die Mehrkosten für Patient:innen waren während der Festbetragsaussetzung entfallen. Jetzt gelten wieder die alten Regeln – Mehrkosten müssen unter Umständen von den Patient:innen aus eigener Tasche bezahlt werden, wenn die Hersteller die Preise nicht wieder angepasst haben.
Ende der Festbetragsaussetzung bedeutet Mehrkosten für Patient:innen
Mehrkosten werden fällig, wenn der Verkaufspreis eines Arzneimittels den Festbetrag übersteigt. Daher werden Mehrkosten auch als Festbetragsaufzahlung bezeichnet. Mehrkosten sollten laut Rahmenvertrag § 7 möglichst nicht anfallen – „Die Abgabe mehrkostenpflichtiger Arzneimittel ist zu vermeiden.“
Dazu teilt der Verband der Ersatzkassen (vdek) mit: „Mit dem Einsetzen der Gültigkeit der Festbeträge ab Mai 2023 treten die Regelungen des SGB V bezüglich der Mehrkosten über dem Festbetrag wieder in Kraft.“
Das bedeutet: Muss oberhalb des Festbetrages versorgt werden, zahlen die Patient:innen die Differenz aus eigener Tasche, und zwar auch dann, wenn eine Zuzahlungsbefreiung vorliegt. Die Kassen springen ein, wenn ein Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Grundlage ist das Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG), das in § 11 Absatz 3 Rahmenvertrag umgesetzt wird. „Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse […] die Mehrkosten.“
Das heißt aber auch, dass anfallende Mehrkosten aufgrund eines Lieferengpasses nicht übernommen werden, wenn kein Rabattvertrag vorliegt. Rechnet die Apotheke die Mehrkosten dennoch zulasten der Kasse ab, riskiert sie eine Retax und bleibt mitunter auf der Summe sitzen.
Der vdek gibt dennoch Entwarnung. „Für viele Wirkstoffe besteht ein Rabattvertrag mit den Ersatzkassen. Die Ersatzkassen haben in ihren Verträgen mit den pharmazeutischen Herstellern auch zu den Produkten, für die der Festbetrag ausgesetzt wurde, geregelt, dass unabhängig vom Listenpreis neben der gesetzlichen Zuzahlung keine Aufzahlung durch die Versicherten geleistet werden muss. Insofern sind für die Ersatzkassenversicherten überwiegend keine Aufgeldzahlungen ab Mai zu erwarten“, so ein Sprecher.
Sollte erneut ein Versorgungsengpass entstehen, gelten weiterhin die zwischen den Ersatzkassen und dem DAV am 27. Januar 2023 verabredeten Regeln zur Versorgung der Versicherten, die unter anderem die Aufzahlungsübernahme vorsehen, heißt es weiter.
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