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Freitext falsch ausgelesen: Ibandronsäure statt Daridorexant
Beim E-Rezept gibt es auch Jahre nach der flächendeckenden verpflichtenden Einführung weiter Stolperfallen. Dazu gehört unter anderem die Nutzung des Freitextfeldes. Dabei drohen sogar Medikationsfehler, wie ein Fallbericht zeigt. Weil der Freitext falsch ausgelesen wurde, bekam ein Patient Ibandronsäure statt Daridorexant.
Beim Netzwerk CIRS-Berlin wurde ein Fall gemeldet, bei dem ein Medikament in der Apotheke elektronisch falsch ausgelesen wurde. Genau wurde einem Patienten zur Behandlung seiner Schlafstörungen per E-Rezept ein Präparat mit dem Wirkstoff Daridorexant verordnet. Das Problem: Dies war im Freitextfeld dokumentiert. Bei der Einlösung der elektronischen Verordnung wurde der Freitext durch die Software jedoch falsch ausgelesen, sodass ein Arzneimittel mit Ibandronsäure – vorgesehen zur Osteoporosebehandlung – abgegeben wurde.
„Grund war, dass das neue elektronische Karten-System den Freitext für das Medikament Daridorexant in der Apotheke fehlerhaft in Ibandronsäure umgeändert hatte“, heißt es im Fallbericht. Der Patient bemerkte den Fehler und wendete sich mit dem falschen Präparat an den verordnenden Arzt, der den Fall meldete.
Wirkstoffcheck
Daridorexant ist ein dualer Orexin-Rezeptor-Antagonist (DORA), der verschreibungspflichtig ist und zur Behandlung von Erwachsenen mit Insomnie zum Einsatz kommt – wenn diese seit mindestens drei Monaten besteht, die Symptome eine beträchtliche Auswirkung auf die Tagesaktivität der Betroffenen haben und eine kognitive Verhaltenstherapie nicht ansprach oder nicht möglich war. Die Wirkung ist auf die Hemmung von Orexin zurückzuführen. Das Neuropeptid wird im Hypothalamus gebildet, beeinflusst den Schlafrhythmus und fördert das Wachsein.
Ibandronsäure ist ein Biphosphonat, das zur Behandlung von Osteoporose und Knochenmetastasen bei Brustkrebs zum Einsatz kommt. Der Wirkstoff reduziert den Knochenabbau durch Hemmung der Osteoklastenaktivität. Dadurch wird die Knochendichte erhöht und das Risiko für Knochenbrüche verringert. Zudem kann Ibandronsäure eine tumorinduzierte Hyperkalzämie reduzieren.
Freitextverordnungen: Besser nicht
Die Expert:innen vom CIRS-Netzwerk führen dies auf eine mögliche Sicherheitslücke des elektronischen Karten-Systems zurück, der vom Softwareanbieter behoben werden müsste. Denn wie eine Rücksprache mit der jeweiligen Apotheke ergab, sei der Fehler auch bei anderen Freitext-Verordnungen gelegentlich aufgetreten.
Doch laut CIRS sind bei Fällen, in denen eine falsche Arzneimittelabgabe aufgrund einer Freitextverordnung erfolgte, nicht immer Auslesefehler der Grund, sondern mitunter auch Eingabefehler. Daher wird von der Nutzung des Freitextfeldes zur Verordnung abgeraten. Lässt sich diese nicht vermeiden, sollten die Vorgaben der Gematik beachtet werden, darunter:
- nur ein nur ein Arzneimittel/eine Rezeptur pro E-Rezept
- alle erforderlichen Angaben wie Wirkstoff, Wirkstärke, Darreichungsform und Packungsgröße hinterlegen
- keine Dosierangabe oder Anzahl der Packungen im Freitextfeld
- keine Hilfsmittel oder Medizinprodukte verordnen
Die Expert:innen weisen zudem darauf hin, dass die Verordnungssoftware bei einer Verordnung im Freitextfeld nicht erkennt, ob die entsprechende Verordnung überhaupt als E-Rezept möglich ist. Unzulässig ausgestellte E-Rezepte können jedoch in der Apotheke nicht beliefert werden, so der Hinweis. Apotheken sollten bei E-Rezepten zudem eine formale und inhaltliche (Plausibilitäts-)Prüfung vornehmen, um Medikationsfehler zu vermeiden.
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