OTC-Antihistaminika für Erwachsene: Zahlt die Kasse?
Mit Bilastin wurde vor Kurzem ein weiteres Antiallergikum aus der Verschreibungspflicht entlassen. Trotzdem können OTC-Antihistaminika für Erwachsene zulasten der Kasse verordnet und abgerechnet werden. Grundlage ist die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie.
Wurde ein Arzneistoff aus der Verschreibungspflicht entlassen, darf dieser rein rechtlich nicht mehr zulasten der Kassen abgerechnet werden. Stichwort: Wirtschaftlichkeit, wenn OTC- und Rx-Präparat im Handel sind. Dazu heißt es in der Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes: „Innerhalb der jetzt mit dem OTC-Produkt behandelbaren Indikationen ist die Verordnung desselben Wirkstoffs als Rx-Präparat unwirtschaftlich.“ Kurzum: Ärzt:innen sollen ein nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel zulasten des/der Versicherten verordnen, wenn dieses zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist.
OTC-Antihistaminika für Erwachsene auf Rezept
Aber auch ein OTC-Arzneimittel kann auf einem rosa Rezept für Erwachsene zulasten der Kasse verordnet und von der Apotheke geliefert werden. Nämlich dann, wenn die Indikation in Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) aufgeführt ist – was für OTC-Antihistaminika der Fall ist.
Cetirizin, Levocetirizin, Loratadin, Desloratadin, Bilastin und Dimetinden gehören unter anderem zu den OTC-Antihistaminika. Diese können zulasten der Kasse auch für Erwachsene abgerechnet werden – Grundlage ist die Anlage I der AM-RL. Unter Ziffer 6 heißt es:
„Antihistaminika
- nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien,
- nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien,
- nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus,
- nur zur Behandlung bei persistierender allergischer Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist.“
Der G-BA legt in der OTC-Ausnahmeliste (Anlage I der AM-RL) fest, welche apothekenpflichtigen, nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel aufgeführt werden und somit erstattungsfähig sind. Ausgewählt wird nach festgelegten Kriterien, beispielsweise wenn die Arzneistoffe zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.
Eine Krankheit ist wiederum als schwerwiegend einzustufen, wenn sie „lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt“.
Die Sache mit der Diagnose
Hat die Praxis eine Diagnose auf dem Rezept vermerkt – eine Verpflichtung gibt es nicht –, besteht eine erweiterte Prüfpflicht für die Apotheke. Stimmt die angegebene Diagnose mit den Vorgaben der OTC-Ausnahmeliste überein, hat die Apotheke grünes Licht für die Abgabe. Gesetzliche Zuzahlung und eventuell anfallende Mehrkosten werden fällig. Außerdem sind Rabattverträge zu beachten. Gibt es keine Übereinstimmung, muss der/die Kund:in selbst für die Kosten des Arzneimittels aufkommen.
Ist keine Diagnose dokumentiert, muss die Apotheke auch nicht prüfen. Allerdings muss der Wirkstoff auf der OTC-Ausnahmeliste zu finden sein.
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