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Milliliter statt Tropfen: Falsche Dosierangabe bei Tilidin
Leiden Patient:innen unter starken Schmerzen, kommen Opioide wie Tramadol, Tilidin und Co. zum Einsatz. Doch dabei gilt Vorsicht, unter anderem vor Überdosierungen. Um diese zu vermeiden, muss jedoch die entsprechende Dosierangabe auf dem Rezept korrekt sein, wie ein aktueller Fallbericht aus dem CIRS-Netzwerk Nordrhein-Westfalen zeigt. Denn verordnet waren 80 Milliliter statt 80 Tropfen Tilidin.
Was war passiert? Beim Medikamentenstellen fiel der zuständigen Pflegekraft im Krankenhaus auf, dass das zugrundeliegende Rezept für ein Tilidin-Präparat eine falsche Dosierangabe aufwies. Genau waren 4 x 20 ml Tilidin verordnet. Grund dafür war eine Verwechslung zwischen Tropfen und Millilitern. Das Rezept wurde nach Arztrücksprache entsprechend angepasst.
Wie genau es zu dem Fehler kam, ist nicht abschließend geklärt, höchstwahrscheinlich war jedoch eine standardmäßige Hinterlegung der ml-Angabe im Medikamentenprogramm der Grund, die bei der Verordnung nicht weiter überprüft wurde – beispielsweise aufgrund von Zeitdruck/Stress oder durch ein Verrutschen in der Zeile bei der Auswahl des Medikamentes und der entsprechenden Dosierung. Somit wurde automatisch die ml-Einheit übernommen und es gab auch keinen entsprechenden Warnhinweis im System über die drohende Überdosierung.
Tilidin ist ein Prodrug mit nur schwacher Opioidwirkung, die aktive Substanz ist Nortilidin, die über den First-Pass-Effekt der Leber entsteht. Der Wirkstoff kommt zur Behandlung starker oder sehr starker Schmerzen zum Einsatz – häufig in Kombination mit Naloxon.
Besser Milliliter: Tropfen nicht als Dosierangabe nutzen
Daher appellieren die Expert:innen, dass das Medikamentenprogramm unbedingt verbessert und zwischen Tropfen und Millilitern eindeutig unterschieden werden muss. Außerdem sollte es Höchstmengenbegrenzungen geben. „Verordnungen, die eine völlig unsinnig hohe / tödliche Dosierung eines Medikamentes in Milliliterform, dass üblicherweise in Tropfenform verabreicht wird, müssen gesperrt werden“, heißt es weiter. Zudem sollten entsprechende Warnmeldungen bereits bei der Verordnung aufgezeigt werden und nur durch aktives Anklicken geschlossen werden können. Und auch die persönliche eingehende Kontrolle der Medikation vor der Rezeptausgabe sollte verstärkt werden, um potenzielle Fehler zu vermeiden.
Generell erinnern die Expert:innen: „Ein Tropfen ist nicht immer gleich!“ Weil unter anderem unterschiedliche Systeme (Randtropfer, Zentraltropfer oder Pipette), mit denen getropft werden kann, verschiedene Tropfengrößen hervorrufen, handelt es sich bei einer Tropfenanzahl folglich um eine ungenaue Dosierungsangabe. Ohne geeignetes Messinstrument könne als Faustformel lediglich davon ausgegangen werden, dass ein Tropfen etwa 0,05 ml oder 0,05 g entspricht, 20 Tropfen folglich in etwa 1 ml ergeben können. Doch um eine Umrechnung zu vermeiden, sollte eine Dosierangabe am besten in ml oder mg erfolgen.
„Dieser Bericht zeigt sehr gut auf, wie wichtig die eindeutige Bezeichnung/Dokumentation eines Arzneimittels sowie dessen korrekte Dosierung auf jeder Anordnung/dem Rezept ist, damit die richtige Medikation in der korrekten Menge ausgegeben bzw. eingenommen werden kann“, so das Fazit.
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