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§ 27a: An die Prüfpflicht denken
§ 27a, alles klar? Theoretisch weiß man als PTA Bescheid, praktisch kann es einen dann doch mitunter eiskalt erwischen. Geht es bei Arzneimitteln zur künstlichen Befruchtung um die Erstattung, die Sonder-PZN, die Prüfpflicht oder die Bezahlung, können einem die Fragezeichen im Gesicht stehen. Hier kommen die Antworten.
Was ist § 27a, was sind die Voraussetzungen?
§ 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) bezieht sich auf die künstliche Befruchtung. Seit etwa fünf Jahren übernehmen die Kassen 50 Prozent der Kosten für die medizinisch notwendigen Maßnahmen und die notwendigen Arzneimittel. Die Kosten werden jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen getragen. Paare mit unerfülltem Kinderwunsch müssen verheiratet sein und das 25. Lebensjahr vollendet haben. Allerdings darf die Frau nicht älter als 40 Jahre und der Mann nicht älter als 50 Jahre sein. Außerdem dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Eheleute verwendet werden und es muss eine hinreichende Aussicht auf Erfolg bestehen. Diese ist nicht mehr gegeben, wenn die Maßnahme bereits drei Mal erfolglos durchgeführt wurde. Vor Behandlungsbeginn muss der Kasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorliegen.
Abrechnung
Die Kassen übernehmen die Hälfte der Arzneimittelkosten, folglich müssen die Versicherten ihren Eigenanteil von 50 Prozent in der Apotheke selbst zahlen.
Keine Zuzahlung
Die gesetzliche Zuzahlung entfällt bei einer Verordnung nach § 27a.
Prüfpflicht
Im Rahmen der künstlichen Befruchtung werden beispielsweise Menogon HP, Gonal F oder Puregon verordnet. Ist das Rezept mit einem ärztlichen Hinweis auf § 27a versehen, hat die Apotheke keine Prüfpflicht und kann die Verordnung zur Hälfte der Kasse und zur Hälfte dem Versicherten in Rechnung stellen.
Hat der Arzt keinen Vermerk auf § 27a vorgenommen, sind der regionale Liefervertrag zu beachten und die Indikation nachzuvollziehen. Denn unter Umständen kann dieser einen Hinweis auf einen Prüfpflicht enthalten. Kommt die Apotheke der Prüfpflicht nicht nach und stellt der Kasse den vollen Arzneimittelpreis in Rechnung, obwohl es sich um eine Verordnung nach § 27a handelt, kann eine Retaxation die Folge sein. Die Kasse ist dann berechtigt, den Erstattungsbetrag um die Hälfte zu kürzen.
Der Liefervertrag der Ersatzkassen liefert keinen Hinweis auf eine Prüfpflicht. Bei einigen Primärkassen hingegen sind solche Klauseln vorgesehen. Hier sollte an die Prüfpflicht gedacht werden.
„Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen.“ Heißt: Die Apotheke muss mit dem verschreibenden Arzt Rücksprache halten. Bestätigt der Arzt eine Verordnung im Rahmen der künstlichen Befruchtung und liegt eine Genehmigung vor, muss die Apotheke die Genehmigungsnummer auf dem Rezept dokumentieren.
Steht die Behandlung nicht im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung, sollte dies ebenfalls auf dem Rezept dokumentiert werden: „Nach Rücksprache vom … kein Zusammenhang mit § 27a.“ Der Kasse wird der Arzneimittelpreis zu 100 Prozent in Rechnung gestellt. Der Versicherte muss die gesetzliche Zuzahlung und gegebenenfalls Mehrkosten zahlen.
Sonder-PZN
Werden Arzneimittel nach § 27a abgerechnet, sind die Sonder-PZN 09999643 und entsprechend in der Zeile die Taxe „0“ aufzudrucken. Das Zuzahlungsfeld wird ebenfalls mit „0“ bedruckt. Der abzurechnende Betrag wird mit der Hälfte des Arzneimittelpreises angegeben.
Hilfsmittel
Zulässig ist auch die Verordnung von Hilfsmitteln, die im Rahmen einer künstlichen Befruchtung eingesetzt werden. Auch diese können zur Hälfte der Kasse in Rechnung gestellt werden, allerdings sind abhängig vom Liefervertrag vorab ein Kostenvoranschlag und eine Genehmigung einzuholen.
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