Mounjaro: Erstattung nur bei Therapiekonzept
Zum schnellen Abnehmen werden Präparate mit Semaglutid, Liraglutid oder Tirzepatid schon seit Längerem gefeiert. Doch die Kosten dafür müssen Nutzer:innen oftmals selbst tragen. Denn Abnehmspitzen gelten als Lifestyle-Arzneimittel, für die die gesetzlichen Krankenkassen nicht zahlen. Und auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) gibt es für Mounjaro keine Erstattung – außer bei vorliegendem Therapiekonzept, zeigt ein Urteil.
Mounjaro (Tirzepatid, Lilly) gilt bei der Anwendung zur Gewichtsreduktion als Lifestyle-Arzneimittel gemäß Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie und ist damit von der Erstattung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. In der Regel müssen Patient:innen, die das Arzneimittel als Abnehmspritze nutzen, die Kosten dafür somit selbst tragen. Und das gilt auch für Privatversicherte. Denn ein aktuelles Urteil zeigt, dass auch in der PKV nicht automatisch eine Erstattung für Mounjaro erfolgt – Voraussetzung ist unter anderem ein Therapiekonzept.
Mounjaro ist zugelassen zur Behandlung von Typ-2-Diabetes als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität, wenn Metformin nicht vertragen wird, sowie zum Gewichtsmanagement als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Diät und erhöhter körperlicher Aktivität zur Gewichtskontrolle, einschließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung, bei Erwachsenen mit einem anfänglichen Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 30 kg/m2 (Fettleibigkeit) oder ≥ 27 kg/m2 bis < 30 kg/m2 (Übergewicht) bei Vorliegen mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung. Der enthaltene Wirkstoff Tirzepatid ist sowohl ein GLP-1-Analogon, das selektiv als GLP-1-Rezeptoragonist wirkt, als auch ein Analogon des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP). Der Wirkstoff bindet somit sowohl an GLP-1- als auch an GIP-Rezeptoren und aktiviert diese. Die Folge: Tirzepatid kann den Blutzuckerspiegel effektiv senken und zur Appetitreduzierung beitragen.
Kein Therapiekonzept = keine Erstattung für Mounjaro
Vor dem Landgericht Nürnberg-Fürth hatte ein 51-jähriger Patient geklagt, der von seinem Hausarzt Mounjaro verordnet bekam – nach eigenen Angaben aufgrund von Diabetes Typ 2 sowie Übergewicht (BMI über 34). In rund sieben Monaten Behandlungsdauer gab er für die Arzneimittel knapp 3.120 Euro aus und wollte diese von seiner privaten Krankenversicherung erstattet bekommen.
Doch diese lehnte ab. Der Grund: Eine primäre Behandlung von Adipositas mit der Abnehmspritze sei nicht leitliniengerecht. Bei einer Verordnung aus kosmetischen Gründen oder zur Optimierung des Wohlbefindens sei die Abnehmspritze „ein nicht erstattungsfähiges Lifestyle-Arzneimittel“. Weil der Patient außerdem nicht nachweisen konnte, dass er zuvor erfolglos andere Optionen angewendet hatte und auch parallel zu den Abnehmspritzen weitere Maßnahmen wie eine Ernährungsumstellung und Co. nutzt, stimmte auch das Gericht der Ansicht der Versicherung zu. Denn der Patient habe mit der Anwendung der Abnehmspritze offensichtlich andere, kostengünstigere Maßnahmen zur Gewichtsreduktion übersprungen, weil sich die Nutzung von Mounjaro vermutlich „einfacher und bequemer“ in seinen Alltag integrieren ließ. Dies könne aber nicht auf Kosten der Versichertengemeinschaft ausgetragen werden.
„Die Verordnung der Abnehmspritze zur bloßen Gewichtsreduktion sieht das Gericht als medizinisch nicht notwendig an“, heißt es daher im Urteil. Demnach brauche es ein klares Therapiekonzept, um eine Erstattung von Mounjaro durch die PKV zu rechtfertigen.
Übrigens: Erst kürzlich kam das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen zu dem Urteil, dass die Krankenkassen die Kosten für Mounjaro bei einer Anwendung außerhalb der Zulassung nicht übernehmen müssen.
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