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§ 27a: Prüfpflicht oder nicht?
Die Kasse übernimmt einen Teil der Kosten, wenn der Hinweis auf § 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) auf dem Rezept zu finden ist. Da stellt sich die Frage nach der Prüfpflicht, denn einige Arzneimittel, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung angewendet werden, sind auch in anderen Indikationen zugelassen.
Unter bestimmten Voraussetzungen können Paare im Rahmen der künstlichen Befruchtung auf die Kostenübernahme der Kasse setzen – konkret teilen sich Kasse und Versicherte die Kosten. Jeder Part trägt die Hälfte.
Verordnet sind unter anderem Menogon HP, Gonal F oder Puregon. Liegt eine Verordnung im Rahmen der künstlichen Befruchtung vor, macht die Praxis dies unter Angabe von § 27a deutlich. Ist dies der Fall, hat die Apotheke keine Prüfpflicht und rechnet unter Angabe der Sonder-PZN 09999643 das Rezept ab – die gesetzliche Zuzahlung entfällt.
§ 27a fehlt – Prüfpflicht: ja, nein, vielleicht
Fehlt der Hinweis auf § 27a, weil ein Ovulationsauslöser nicht aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches verordnet wurde, übernimmt die Kasse die gesamten Kosten und Versicherte zahlen die gesetzliche Zuzahlung, wenn keine Befreiung vorliegt. In der Apotheke heißt es Augen auf – § 27a Prüfpflicht: ja oder nein?
Ist eine Primärkasse Kostenträger, ist der regionale Liefervertrag zu beachten. Schreibt dieser eine Prüfpflicht vor und kommt die Apotheke der Vorgabe nicht und rechnet den vollen Betrag ab, obwohl es sich um eine Verordnung gemäß § 27a handelt, kann die Kasse den Erstattungsbetrag um die Hälfte kürzen. Ist ein Passus wie „Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen“ im Liefervertrag zu finden, ist also Arztrücksprache zu halten und das Ergebnis auf dem Rezept zu dokumentieren. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten, wenn die Apotheke der Prüfpflicht nachgekommen ist:
- Hinweis auf § 27a sowie die Genehmigungsnummer ergänzen oder
- „Nach Rücksprache vom … kein Zusammenhang mit § 27a.“
Der Arzneimittelliefervertrag der Ersatzkassen enthält keinen Hinweis auf eine Prüfpflicht, wenn § 27a fehlt.
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