Überdosierung: Medikationsfehler bei Magnesium
Weil einer 62-jährigen Patientin anstelle von Magnesium Diasporal 2 mmol eine Ampulle Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa im Krankenhaus verabreicht wurde, musste diese reanimiert werden.
Die parenterale Gabe von Magnesium ist bei einem Mangel angezeigt, allerdings nur dann, wenn der Magnesium-Serumspiegel die Normwerte (0,8 bis 1,1 mmol/l) unterschreitet und der Calcium-Serumspiegel normal (2,2 bis 2,7 mmol/l) ist. Außerdem ist die Anwendung bei Präeklampsie, Eklampsie und Frühgeburtsbestrebungen möglich. Dafür stehen verschiedene Präparate zur Verfügung.
- Magnesium Diasporal 2 mmol (48,61 mg Magnesium) wird in erster Linie zur Behandlung eines Magnesiummangels eingesetzt.
- Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa (20,25 mmol Magnesium/493 mg Magnesium) wird zur Behandlung von Präeklampsie, Eklampsie angewendet.
Weil die Produkte keine einheitliche Bezeichnung der Wirkstoffstärke haben, kam es zu einem Medikationsfehler. Die 62-Jährige hat somit eine zehnfach überdosierte Menge Magnesium erhalten.
Abweichung in der Arzneimittelbezeichnung
- wirksamer Bestandteil: Magnesium-Ionen und/oder das Magnesium-Salz
- Menge des wirksamen Bestandteils: 400 mg Magnesium, Stoffmenge: 2 mmol oder Massenkonzentration 50 Prozent
- Menge des wirksamen Bestandteils pro Gesamtvolumen unterschiedlich deklariert
Weil eine einheitliche Angabe der Stärkenbezeichnung die Arzneimittelsicherheit erhöhen kann, fordert die AMK „eine Harmonisierung der Stärkenbezeichnung betroffener Präparate sowohl auf den Primär- als auch auf Sekundärverpackungen.“
Mehr aus dieser Kategorie
Chikungunya-Impfstoff: Ixchiq wieder ohne Altersbeschränkung
Entwarnung bei Ixchiq (Chikungunya-Impfstoff, Valneva): Die vorsorgliche Altersbeschränkung – nicht für Ü65-Jährige – wird aufgehoben. Dennoch ist Vorsicht geboten. Nachdem es …
Trotz Herausforderungen: Stimmung in Apotheken steigt
Die wirtschaftliche Situation ist in vielen Apotheken angespannt und die vorgesehene Erhöhung des Mindestlohns dürfte die Lage noch verschärfen, wie …
Salbutamol: Empfehlung – Dosieraerosol auf Pulverinhalator tauschen
Salbutamol-haltige Dosieraerosole sind weiterhin von Lieferengpässen betroffen und Importe sichern die Versorgung. Zudem hat der Beirat für Liefer- und Versorgungsengpässe …
