Rezeptur-Urteil: So läuft die Rückabwicklung bei IKK classic und AOK Plus
Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass Apotheken bei der Rezepturherstellung die ganze Packung der benötigten Fertigarzneimittel sowie eingesetzten Arznei- und Hilfsstoffe abrechnen können. Die ersten Kassen erkennen das Urteil an und informieren über die Rückabwicklung. Dazu gehört neben der IKK classic auch die AOK Plus.
AOK Plus
Die AOK Plus werde alle Abrechnungen, die ab dem vierten Quartal 2025 erfolgt sind, nach den Grundsätzen des BSG-Urteils prüfen. Zudem sollen alle Taxbeanstandungen ab dem Jahr 2024 – nach der Kündigung der Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe –, gegen die fristgerecht Einspruch eingelegt wurde, erneut geprüft werden. Apotheken müssen die Kasse dazu nicht auffordern. Haben Apotheken Großpackungen für die Herstellung von Rezepturen und nicht die für die Rezeptur benötigte kleinste Abpackung abgerechnet, müsse damit gerechnet werden, dass die Retaxation nicht zurückgenommen wird.
Alle künftigen Rezepturabrechnungen werden nicht mehr auf die verwendeten Teilmengen gekürzt. Sollten Apotheken dennoch eine Retaxation auf die Teilmenge erhalten, muss Einspruch eingelegt werden.
IKK classic
Auch die IKK classic werde alle Taxbeanstandungen ab Januar 2024, gegen die fristgerecht Einspruch eingelegt wurde, in den kommenden Monaten erneut prüfen. Apotheken müssten dazu nicht aktiv werden. Auch hier müssen die Apotheken damit rechnen, dass Beanstandungen zu Verordnungen, in denen beispielsweise komplette Großpackungen abgerechnet wurden, aufrechterhalten würden.
Zudem gibt die Kasse an, dass ab 2024 nur noch vereinzelt retaxierte Beträge auch tatsächlich abgesetzt wurden, nämlich dann, wenn nicht fristgerecht Einspruch eingelegt wurde – dann ist eine Rückabwicklung ausgeschlossen. Apotheken sollen die Monatsabrechnungen auf Absetzungen und erfolgte Einsprüche prüfen.
Rezepturretaxationen, die bis Dezember 2023 ausgesprochen wurden, werden durch die IKK classic ebenfalls noch einmal überprüft und entsprechend zurückgenommen, wenn korrekt abgerechnet und Einspruch eingelegt wurde.
Die IKK classic akzeptiere – vorerst – auch, dass der Apothekenabschlag bezogen auf die gesamte Monatsrechnung der betroffenen Apotheke zurückzuerstatten ist, so die Verbände. Offen sei jedoch, ob die Kasse den jeweiligen Betrag selbst nachvollziehen könne oder die Apotheke einen Beleg liefern müsse.
Zudem erkenne die IKK classic aktuell offene Einsprüche an, sofern in Apotheken nach § 5 Abs. 2 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) abgerechnet wurde.
Was gilt beim Apothekenabschlag?
Da die Kasse den Apothekenabschlag nicht leistungserbringerbezogen ermitteln kann, müssen Apotheken nach Einspruch-Anerkennung für den Abschlag eine gesonderte Zahlungsaufforderung einreichen. Der Apothekenabschlag kann nur für den Abrechnungsmonat zurückgefordert werden, in dem der retaxierte Betrag tatsächlich abgesetzt wurde, und nicht für den Abrechnungsmonat, in dem die Retaxation ausgesprochen wurde.
BSG-Urteil
In der Urteilsbegründung bestätigt das BSG, dass von der Entscheidung nicht nur Fertigarzneimittelpackungen, sondern auch Arznei- und Hilfsstoffe umfasst sind. Das bedeutet: Liegt keine anderweitige vertragliche Regelung mit den Krankenkassen vor, kann bei der Herstellung einer Rezeptur die übliche Abpackung abgerechnet werden und nicht nur die verwendete Teilmenge. Die Mustereinsprüche, die den Apotheken zur Verfügung gestellt würden, bezogen sich sowohl auf Fertigarzneimittelpackungen als auch Hilfs- und Wirkstoffe.
Wörtlich heißt es vom BSG: „Für die Vergütung der Abgabe von Rezepturarzneimitteln ist grundsätzlich an den Apothekeneinkaufspreisen der kleinsten Abpackungen anzuknüpfen, die für die Zubereitungen jeweils mindestens erforderlich waren.“ Und weiter: „Ausgangspunkt für den Festzuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise der für die Zubereitung verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel sind deren für die verordnete Zubereitung jeweils erforderlichen Mengen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 AMPreisV). Diese Zubereitungsmengen entsprechen hier nicht den Mengen in der üblichen Abpackung bzw geringsten Packungsgröße der verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel, sondern sind geringer als die in diesen Verpackungen enthaltenen Mengen.“
Eine allein mengenbezogene konkrete Preisberechnung ließe sich zwar laut BSG – nicht anders als nach § 4 Abs 3 AMPreisV bei der Abgabe von Stoffen – auf der Grundlage des § 5 Abs. 4 AMPreisV vertraglich vereinbaren. „Sie war für die hier verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel aber nicht vereinbart worden.“
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