Negativliste, Jumbopackung, Lifestyle-Arzneimittel: Abgabe nicht erlaubt?
Nicht jedes auf einem Kassenrezept verordnete Arzneimittel darf an den/die Versicherte einer Ersatzkasse abgegeben werden. Es gelten verschiedene Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse. Wann ist eine Abgabe nicht erlaubt?
Ob ein Arzneimittel zweckmäßig ist oder nicht, bewertet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). So kann der G-BA die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, beispielsweise wenn die Behandlung unwirtschaftlich ist oder als unzweckmäßig erwiesen wurde. Ob ein Arzneimittel zweckmäßig ist, wird bewertet, indem das Arzneimittel in Bezug auf seinen therapeutischen Nutzen mit den bereits verfügbaren Therapiemöglichkeiten verglichen wird.
Eine Übersicht über alle bestehenden Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse sind in Anlage III der Arzneimittelrichtlinie zu finden. Aufgeführt sind beispielsweise:
- Carminativa mit Ausnahme für Säuglinge und Kleinkinder,
- „traditionell angewendete“ Arzneimittel,
- Lipidsenker (mit Ausnahmen),
- Rheumamittel (Analgetika, Antiphlogistika, Antirheumatika) zur externen Anwendung,
- Rhinologika in fixer Kombination mit gefäßaktiven Stoffen,
- Harn- und Blutzuckerteststreifen bei Patient:innen mit Diabetes mellitus Typ 2, die nicht mit Insulin behandelt werden; ausgenommen bei instabiler Stoffwechsellage sowie
- Repaglinid – ausgenommen ist die Behandlung von niereninsuffizienten Patient:innen mit einer Kreatinin-Clearance < 25 ml/min, wenn keine anderen oralen Antidiabetika infrage kommen und eine Insulintherapie nicht angezeigt ist.
Allerdings kann die Apotheke in der Regel nicht prüfen, ob die festgelegten Verordnungseinschränkungen beziehungsweise Ausnahmen für den/die Versicherte:n gelten, für den/die das Rezept ausgestellt ist.
Nicht gestattet ist die Abgabe von Arzneimitteln, die auf der Negativliste § 34 Abs. 3 SGB V zu finden sind. „Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
- Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
- Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
- Abführmittel,
- Arzneimittel gegen Reisekrankheit.“
§ 34 regelt auch den Ausschluss für die sogenannten Lifestyle-Arzneimittel. So werden Präparate, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, nicht von den Kassen erstattet. Dazu gehören Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (Ausnahme Tadalafil), zur Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder Appetitzügelung, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses.
Außerdem werden Jumbopackungen nicht von den Kassen erstattet – eine Ausnahme kann im Sprechstundebedarf vorliegen.
OTC-Arzneimittel sind für Erwachsene nicht grundsätzlich erstattungsfähig. Es gibt allerdings Ausnahmen, die in der Arzneimittelrichtline (AM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gelistet sind. Für OTC-Arzneimittel gilt die Anlage I. Eine Diagnose muss der/die Ärzt:in nicht auf dem Rezept angeben. Ist aber ein Vermerk dokumentiert, muss die angegebene Diagnose mit den Vorgaben der AM-RL übereinstimmen – wenn nicht, zahlt die Kasse nicht.
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