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Diätetika: Genehmigung, Preisberechnung, Kontrahierungszwang
Trinknahrung zählt nicht zu den Hilfsmitteln und wird wie ein Arzneimittel verordnet. Auf dem Rezept muss keine Indikation angegeben werden. Zudem dürfen Diätetika und Arzneimittel auf einer Verordnung rezeptiert werden. In puncto Genehmigung gibt es jedoch einiges zu beachten.
Versicherte haben nach § 31 Absatz 5 Sozialgesetzbuch (SGB) V Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Eine Kontrahierungspflicht besteht zudem nicht. Dies ergibt sich auch aus § 17 Absatz 4 Apothekenbetriebsordnung nur für Erwerb und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Eine Präqualifizierung ist nicht nötig.
Bei der Abgabe gibt es einiges zu beachten. In Berlin müssen Apotheken dem Arzneiversorgungsvertrag Berlin der Ersatzkassen beigetreten sein, um gesetzlich Versicherte zulasten der Kasse mit Diätetika und Krankenkost versorgen zu können.
Unter Umständen ist eine Genehmigung einzuholen. Bei den Primärkassen ist eine Genehmigung einzuholen, wenn der Abgabepreis je Gesamtverordnung 55 Euro inklusive Mehrwertsteuer übersteigt und die Kasse nicht erklärt hat, auf eine Genehmigung vorab zu verzichten. Wurde eine Genehmigung einegereicht und liegt nach acht Stunden keine Ablehnung vor, gilt die Belieferung als genehmigt. Beim Zeitfenster sind die Geschäftszeiten der Kasse in der Zeit von Montag bis Freitag von 8 bis 18 Uhr zu beachten.
Hat die Apotheken einen Kostenvoranschlag eingereicht, aber der Kasse liegt ein günstigeres Angebot vor, kann die Apotheke beim Angebot nachbessern oder die Versorgung ablehnen. Macht die Apotheke davon Gebrauch, ist das Rezept an den Versicherten/die Versicherte zurückzugeben und an die Kasse zu verweisen.
Diese Kassen verzichten auf eine Genehmigung:
- AOK Nordost, BKK Melitta hmr, IKK Brandenburg und Berlin, IKK classic, Knappschaft, Meine, Krankenkasse, Novitas BKK, pronova BKK
Vorab Genehmigung einholen:
- IKK Innovationskasse
Für die Abrechnung gilt folgende Berechnung:
AVP = AEK + x Prozent + MwSt.
Dabei ist x vom AEK abhängig und ergibt sich aus folgender Staffelung:
Bei einem AEK bis zu 24,99 Euro beträgt x 12 Prozent, liegt der AEK zwischen 25 und 34,99 Euro, sind es 9 Prozent, zwischen 35 und 44,99 Euro sind es 7 Prozent, zwischen 45 und 99,99 Euro sind es 4 Prozent und ab 100 Euro 2 Prozent.
Bei den Ersatzkassen ist keine Genehmigung erforderlich – TK, Barmer, hkk und HEK verzichten auf den Kostenvoranschlag. Der Apothekenverkaufspreis ergibt sich aus: AEK + 3 Prozent + 6,38 Euro + MwSt.
DAK und KKH haben hingegen die Preisvereinbarung gekündigt. Werden Diätetika bei angeborenem Enzymmangel, als Eiweißhydrolysate und bei speziellen Indikationen abgegeben, findet folgende Preisberechnung Anwendung: AEK + 3 Prozent + 6,38 Euro + Mehrwertsteuer. Jede Versorgung mit anderen Diätetika muss vorab genehmigt werden. Genehmigungen und Zusagen sind Einzelfallentscheidungen.
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