Überdosierung: Medikationsfehler bei Magnesium
Weil einer 62-jährigen Patientin anstelle von Magnesium Diasporal 2 mmol eine Ampulle Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa im Krankenhaus verabreicht wurde, musste diese reanimiert werden.
Die parenterale Gabe von Magnesium ist bei einem Mangel angezeigt, allerdings nur dann, wenn der Magnesium-Serumspiegel die Normwerte (0,8 bis 1,1 mmol/l) unterschreitet und der Calcium-Serumspiegel normal (2,2 bis 2,7 mmol/l) ist. Außerdem ist die Anwendung bei Präeklampsie, Eklampsie und Frühgeburtsbestrebungen möglich. Dafür stehen verschiedene Präparate zur Verfügung.
- Magnesium Diasporal 2 mmol (48,61 mg Magnesium) wird in erster Linie zur Behandlung eines Magnesiummangels eingesetzt.
- Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa (20,25 mmol Magnesium/493 mg Magnesium) wird zur Behandlung von Präeklampsie, Eklampsie angewendet.
Weil die Produkte keine einheitliche Bezeichnung der Wirkstoffstärke haben, kam es zu einem Medikationsfehler. Die 62-Jährige hat somit eine zehnfach überdosierte Menge Magnesium erhalten.
Abweichung in der Arzneimittelbezeichnung
- wirksamer Bestandteil: Magnesium-Ionen und/oder das Magnesium-Salz
- Menge des wirksamen Bestandteils: 400 mg Magnesium, Stoffmenge: 2 mmol oder Massenkonzentration 50 Prozent
- Menge des wirksamen Bestandteils pro Gesamtvolumen unterschiedlich deklariert
Weil eine einheitliche Angabe der Stärkenbezeichnung die Arzneimittelsicherheit erhöhen kann, fordert die AMK „eine Harmonisierung der Stärkenbezeichnung betroffener Präparate sowohl auf den Primär- als auch auf Sekundärverpackungen.“
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