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Arzneimittel nicht lieferbar: Wer zahlt die Mehrkosten?
Mehrkosten werden fällig, wenn der Verkaufspreis eines Arzneimittels den Festbetrag übersteigt. In der Regel zahlen die Patient:innen die Differenz aus eigener Tasche – auch wenn eine Zuzahlungsbefreiung vorliegt. In Ausnahmefällen springen die Kassen ein.
Um einen Ausnahmefall handelt es sich beispielsweise, wenn ein Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Grundlage ist hier das Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG). Im Falle eines Lieferengpasses müssen Patient:innen anfallende Mehrkosten nicht mehr aus eigener Tasche zahlen, wenn ein Rabattvertrag vorliegt. Die Vorgaben des GKV-FKG wurden in § 11 Absatz 3 Rahmenvertrag umgesetzt.
„Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse […] die Mehrkosten.“
Im Umkehrschluss bedeutet das: Liegt kein Rabattvertrag vor, muss der/die Patient:in im Falle eines Lieferengpasses die anfallenden Mehrkosten selbst zahlen. Und zwar auch dann, wenn kein mehrkostenfreies Arzneimittel geliefert werden kann.
Nach § 129 Absatz 4c Sozialgesetzbuch (SGB) V müssen die Vertragspartner (Kasse und Unternehmen) eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten mit rabattierten Arzneimitteln sicherstellen. Ist ein rabattiertes Arzneimittel bei Rezeptvorlage nicht verfügbar, ist die Apotheke unmittelbar zur Abgabe eines lieferbaren wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 berechtigt.
Die Möglichkeit, die Mehrkosten zulasten der Kasse abzurechnen, besteht also ausschließlich, wenn ein vorrangig abzugebenes Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist und ausschließlich über dem Festbetrag versorgt werden kann. Auf das Rezept müssen Sonder-PZN sowie Faktor 2 oder 4 aufgedruckt werden.
Der Festbetrag ist die vom GKV-Spitzenverband festgelegte Preisobergrenze und stellt den maximalen Betrag dar, den die Kassen für ein Arzneimittel zahlen. Festbeträge werden gebildet, wenn mehrere Arzneimittel als vergleichbar eingestuft werden und die Kassen eine niedrige Erstattungsobergrenze festlegen wollen, dann ist von sogenannten Festbetragsgruppen die Rede.
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